嘉峪关铝皮保温施工队 生育津贴申领表填写模板

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参保时间、单位平均缴费工资、产假结束日期、法定产假天数都不需要填写

承诺人需要本人手写签字娄底市生育津贴（一次生育补助金）申领表

申报单位：（盖章）                

单位医保代码

30013

单位名称

湖南人文科技学院

申领人姓名

​

申 领 人

身份证号码

​

参保时间

​

配偶姓名

​

配偶

身份证号码

​

单位平均

缴费工资

    元/月

经办人姓名

手机：18632699551（微信同号）

谢晓燕

经 办 人

身份证号码

​

经 办 人

联系电话

07388325200

分娩或中止

妊娠时间

​

胎次或终止妊娠序次

​

是否难产

​

产假日期

年月 日 至       年 月 日

法定产假

天数

​

申领生育津贴单位承诺：在职工法定产假期间，我单位已停发该职工工资，变更为领取生育津贴，生育津贴低于工资的，设备保温施工由我单位补差。

经办人：            

20   年   月   日

申领一次生育补助金承诺：本人生育医疗费用未在其它任何保险报销，发票原件仅用于申领一次生育补助金。

承诺人：            

20   年   月   日

相关材料审核

材料名称

审核结果

医疗保障事务中心

经办人员审核签字

月   日

（1）生育（服务）证（复印件）

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（2）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证（复印件）

​

（3）难产医学证明或住院医疗费用医保结算单(原件)

​

医疗保障事务中心待遇复核签字

月   日

（4）终止妊娠的医学证明(原件)

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（5）失业女职工，由失业保险医疗保障事务中心出具的失业证（复印件）

​

（6）医院出据的费用发票(原件)

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备注

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注：1、正常生育提供（1）、（2）项材料，有难产的加（3）项材料；

2、终止妊娠提供（1）（4）项材料；

3、失业女职工填（1）、（2）、（5）项材料；

4、男职工填（1）、（2）、（6）项材料；

5、所有复印件需加盖单位公章。